Aanvraagformulier dangraadexamen

Je kunt het formulier, na invulling, versturen middels de 'OK' knop onderaan het formulier. Als de 'OK' knop ontbreekt en/of een ander element van onderstaand formulier er niet correct uitziet, dan kan je Web browser dit formulier niet aan. Gebruik dan de pdf versie van dit formulier (druk het af, vul het in en stuur het naar het secretariaat van de UTI).

Opmerking. Vul het formulier zorgvuldig in. De eerste vier gegevens komen op je diploma. Vul bij "Voornaam" in zoals je je naam op het diploma wilt hebben, bijvoorbeeld  ‘Jan’  als je  ‘Jan Janssen’  op je diploma wilt hebben (en je ‘Janssen’ heet), of  ‘J.A.M.’  voor  ‘J.A.M. Janssen’.

Gegevens voor het examen


Achternaam:
Voornaam:
Geboortedatum (dd-mm-jjjj):  
Geboorteplaats:

E-mailadres:

Gegevens UTI-paspoort:            
nummer, datum uitgifte: 		 
Huidige graad:
Gehaald op: (dd-mm-jjjj)
Opmerking. Voor het examen dien je je UTI-paspoort (met daarin een aftekening van de vermelde graad) te overhandigen (aan het secretariaat/examencommissie).

Meldt zich aan voor            
het examen voor:
op: (dd-mm-jjjj) (examendatum)
Opmerking. Je kan alleen op examen als je de bijbehorende “wachttijd” in acht genomen hebt (voor I-ste Dan minimaal 1 jaar na 2-de Kup, voor II-de Dan minimaal 2 jaar na I-ste Dan, etc.).

Indien van toepassing:
naam van je leraar:
diens e-mail adres:
Opmerking. In principe dient je verzoek om examen te mogen doen gesteund te worden door je leraar. De examencommissie kan contact opnemen met je leraar. Ontbreekt die steun, neem dan tijdig contact op met de examencommissie.

Voor deelname aan het examen hoef je de rest van het formulier niet in te vullen, maar invulling (al is het maar gedeeltelijk) wordt wel op prijsgesteld.
Indien van toeassing, vermeld de naam van de school (of vereniging) waar je lid van bent, en je functies die je daar hebt.
Naam vereniging/school
Url vereniging/school
Functie (leraar, secretaris, ...)

Wil je regelmatig per e-mail informatie ontvangen van de UTI (over trainingen, trainingsweekenden, boeken, examens en toernooien, en krijg je die nog niet)?
Wil je ook info per post, geef dan ook je adres.
Straat en huisno:
Postcode en woonplaats:
Land:
Telefoon:

Verstuur nu je aanmelding

Als alles correct is, druk dan op